S3 Behandlungsleitlinien „Schizophrenie“

Die evidenz- und konsensbasierten Praxis-Leitlinien zur Diagnostik- und Therapie der Schizophrenie sind erstmals 2006 erschienen. Sie werden federführend von der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde gemeinsam mit Vertretern aller an der Versorgung Beteiligter und der Patienten- und Angehörigenverbände erarbeitet. In die Leitlinien fließen vor allem Erkenntnisse ein, die durch in der Vergangenheit gesammelte Daten belegt sind (empirische Evidenz). Diagnose- und Therapiemöglichkeiten, die in den Leitlinien berücksichtigt werden, müssen zudem unter den beteiligten Experten und in der Fachwelt anerkannt sein.

Aktuell findet die Überarbeitung der S3-Leitlinien zur Schizophrenie statt. Der DDPP ist an der Überarbeitung der S3 Leitlinien beteiligt Stefan Klingberg ist in der Expertengruppe, Dorothea von Haebler und Günter Lempa sind in der Konsensusgruppe, mehrere Beiratsmitglieder sind an verschiedenen Stellen involviert und aktiv beteiligt (Volkmar Aderhold, Andreas Bechdolf, Thomas Bock, Tanja Lincoln, DGSF, DGPT, u.a.). Übergeordnetes Ziel ist die Stärkung der Psychotherapie in der Behandlung von Psychosen.

Außerdem gab es bisher folgende Aktivitäten des Vorstands und weiterer Mitglieder:


Wir möchten Sie anregen und herzlich bitten, sich an diesem Diskurs zu beteiligen, unser Forum steht allen Mitgliedern zur Verfügung. Außerdem können Sie sich auch direkt an die Verantwortlichen des Leitlinienprozesses im DDPP wenden: Dorothea von Haebler und Günter Lempa.

Positionspapier des DDPP zur Revision der S3 Leitlinien Schizophrenie

Vorstand und Beirat des Dachverbandes Psychosen-Psychotherapie beschäftigen sich intensiv mit dem Stellenwert der Psychotherapie im Rahmen einer modernen Behandlung. Der Dachverband hat sich zum Ziel gesetzt, Psychotherapie in der Behandlung von Menschen mit Psychosen zu einem selbstverständlichen Angebot zu machen.  Durch die Zusammenarbeit psychotherapeutischer Fachverbände, Experten und praktisch tätiger Psychotherapeuten soll die Psychosen-Psychotherapie verbessert werden.

Die Arbeit an der Leitlinie stellt eine große Herausforderung für unseren Dachverband dar. Mit Bezug auf die UN-Menschenrechtskonvention sehen wir die hohe Bedeutung individueller Lebenskonzepte und die Wahlfreiheit eines subjektiv passenden Weges zur Gesundheit als Ausgangspunkt moderner Leitlinien an. Wir sind auf der Suche nach Positionen, die wir gemeinsam vertreten können, um den Stellenwert der Psychotherapie bei Psychosen zu verbessern. Die traditionellen Therapieschulen und die Vielfalt der Praxisfelder setzen hier oft Grenzen, die nicht leicht zu überschreiten sind.

  1. Die Psychotherapieforschung bei Psychosen ist erheblich unterfinanziert. Im Unterschied zur Pharmakotherapieforschung, die letztlich über den Medikamentenpreis finanziert ist, ist Psychotherapieforschung ausschließlich mit öffentlicher Förderung möglich und wurde in Deutschland viele Jahrzehnte stark vernachlässigt. Fehlende Evidenz für wichtige Fragen ist das Resultat dieser Fehlentwicklung. Vor diesem Hintergrund erwarten wir eine sorgfältige Unterscheidung von fehlender Evidenz für Wirksamkeit und Evidenz für Unwirksamkeit. Dies wird oft vermischt. Wo noch keine empirische Evidenz vorliegt, muss die klinische Erfahrung eine große Rolle für die Leitlinienempfehlungen spielen können.
  2. Ergebnisse randomisierter klinischer Studien (RCT) haben bei der Erstellung von Leitlinien einen besonders hohen Stellenwert. Auch zur Psychotherapie bei Psychosen sind viele RCTs verfügbar, die – so ist das Gesamtbild – die Bedeutung der Psychotherapie deutlich werden lassen.
  3. Jedoch bleiben viele Fragen offen, die für die Gestaltung der praktischen psychotherapeutischen Arbeit mit Patienten von Bedeutung sind. Psychotherapie ist immer eine sogenannte komplexe Intervention (i.S. von Campbell, 2000) und erfordert deshalb auch eine komplexe Überprüfung und Bewertung. Vereinfachte Sichtweisen, wie sie mit der „Drug-Metapher“ umschrieben sind, sind daher in vieler Hinsicht unangemessen.
  4. Im Hinblick auf die Bewertung von Psychotherapie liegt uns an einer Wahrnehmung und Wertschätzung der verfahrensübergreifenden gemeinsamen Wirkfaktoren von Psychotherapie. Allen PsychotherapeutInnen gemeinsam ist die Überzeugung, dass der Gestaltung der therapeutischen Beziehung eine zentrale Bedeutung zukommt. Dabei sind bestimmte zu beschreibende Grundqualifikationen und Rahmenbedingungen vorauszusetzen und entsprechende Verbesserungen der Aus- und Weiterbildungsgänge zu fordern. Solche Aspekte sollten in die Überarbeitung der Leitlinie eingehen.
  5. Umfassende Behandlung erschöpft sich nicht in Symptom-Reduktion. Als PsychotherapeutInnen weisen wir darauf hin, dass soziale Integration und ein  selbstverständlicher Umgang mit der Erkrankung wichtige Behandlungsziele sind, die einen eigenen und gleichberechtigten Stellenwert in der Leitlinie erhalten sollen. Auch die Konzeption von Recovery im Sinne eines selbstbewussten und zufriedenen Lebens mit der Erkrankung (einschließlich möglicher noch bestehender Symptome) sollte als mögliches Ziel einer Behandlung  berücksichtigt werden.
  6. Ein übergeordnetes Ziel stellt die Vermeidung von Zwangsbehandlung dar. Dieses sollte bei der Bewertung von Therapien oder strukturellen Veränderungen mehr Gewicht bekommen. Das gilt insbesondere für den möglichen Nutzen eines erleichterten Zugangs zu und einer Förderung von langfristigen psychotherapeutischen Bindungen, die mögliche Überlegenheit von Integrierter Versorgung sowie die positiven Auswirkungen milieutherapeutischer Faktoren bei stationären Behandlungen.
  7. Angesichts der unzureichenden Verfügbarkeit von Psychotherapie im gegenwärtigen Versorgungssystem mit seiner starken Trennung von stationärer und ambulanter Behandlung treten wir dafür ein, Ergebnisse und Erfahrungen mit neuen Versorgungsmodelle wie „Integrierte Versorgung“  im Rahmen der Leitlinien-Überarbeitung genau zu prüfen. Insbesondere ist hierbei zu beachten, in wie weit der Einbezug von Psychotherapie als Qualitätskriterium  in diesem Versorgungsmodell besser umsetzbar ist und der Zugang zur Psychotherapie erleichtert wird.
  8. Auch in Bezug auf die stationäre Versorgung treten wir dafür ein, die Voraussetzungen für psychotherapeutische Arbeit in der Leitlinie herauszuarbeiten. Das gilt insbesondere auch für den hohen Wert von regelmäßigen Team-und Fallbesprechungen sowie externer Supervision im Hinblick auf professionelle Reflexion und Management der Beziehungsgestaltung zwischen dem Team und den Patienten. Dies betrifft u.a. auch Fragen der Stationsgröße und der Verfügbarkeit von Rückzugsräumen, Fragen der Gestaltung des therapeutischen Milieus und der Beziehungen von Patienten untereinander. Angesichts zunehmend stark restriktiver ökonomischer Rahmenbedingungen sollte sich die Leitlinie zum Stellenwert dieser Bedingungen äußern. 

Anliegen des DDPP bei der Überarbeitung der S3-Leitlinie „Schizophrenie“

Vorbemerkung
Die S3-Behandlungsleitlinie Schizophrenie befindet sich im Prozess der Überarbeitung. Vorstand und Beirat des neuen Dachverbandes Psychosen-Psychotherapie beschäftigen sich intensiv mit dem Stellenwert der Psychotherapie im Rahmen einer modernen Behandlung. Der Dachverband hat sich zum Ziel gesetzt, Psychotherapie in der Behandlung von Menschen mit Psychosen zu einem selbstverständlichen Angebot zu machen. Durch die Zusammenarbeit psychotherapeutischer Fachverbände, Experten und praktisch tätiger Psychotherapeuten soll die Psychosen-Psychotherapie verbessert werden.
Die Arbeit an der Leitlinie stellt eine große Herausforderung für unseren Dachverband dar. Wir sind auf der Suche nach Positionen, die wir gemeinsam vertreten können um den Stellenwert der Psychotherapie bei Psychosen zu verbessern. Die traditionellen Therapieschulen und die Vielfalt der Praxisfelder setzen hier oft Grenzen, die nicht leicht zu überschreiten sind.

  1. Evidenzbasierte Behandlungsleitlinien stehen im Kontext der sogenannten Evidenzbasierten Medizin (EBM). Hierbei geht es um die „Integration individueller klinischer Expertise mit der bestmöglichen externen Evidenz aus systematischer Forschung“ (Sacket et al. 1996). Inzwischen liegen zur Psychotherapie bei Psychosen viele Ergebnisse aus „systematischer Forschung“ vor, die im Sinne der EBM erarbeitet wurden. Wir bauen darauf, dass alle an der Leitlinienentwicklung Beteiligten neue Entwicklungen im Bereich der Psychotherapie zur Kenntnis nehmen und bereit sind, resultierende Empfehlungen für die Praxis mitzutragen.
  2. Ergebnisse randomisierter klinischer Studien (RCT) haben bei der Erstellung von Leitlinien einen besonders hohen Stellenwert. Auch zur Psychotherapie bei Psychosen sind viele RCTs verfügbar. In der Gesamtschau wird hier deutlich, dass die Psychotherapie ein wichtiger Behandlungsbestandteil der Gesamtbehandlung von Psychosen darstellt.
  3. Psychotherapie ist immer eine sogenannte komplexe Intervention (i.S. von Campbell, 2000) und erfordert deshalb auch eine komplexe Überprüfung und Bewertung. Vereinfachte Sichtweisen, wie sie mit der „Drug-Metapher“ umschrieben sind, sind daher in vieler Hinsicht unangemessen. Wo Ergebnisse aus systematischer Forschung im Sinne der EBM nicht vorliegen, treten wir dafür ein, zusätzlich die klinische Expertise von Psychotherapeut/inn/en angemessen zu berücksichtigen. Viele Fragen zur Psychotherapie bei Psychosen sind unzureichend erforscht, insbesondere aufgrund der Unterfinanzierung der Psychotherapieforschung in Deutschland.
  4. Während die Pharmakotherapieforschung letztlich über den Medikamentenpreis finanziert ist, ist die Psychotherapieforschung ausschließlich mit öffentlicher Förderung möglich. Fehlende Evidenz für wichtige Fragen ist das Resultat dieser Fehlentwicklung. Vor diesem Hintergrund erwarten wir eine sorgfältige Unterscheidung von fehlender Evidenz für Wirksamkeit und Evidenz für Unwirksamkeit. Dies wird gerade in Bezug auf die Psychotherapie oft vermischt.
  5. Im Hinblick auf die Bewertung von Psychotherapie liegt uns an einer Wahrnehmung und Wertschätzung der verfahrensübergreifenden gemeinsamen Wirkfaktoren von Psychotherapie. Allen Psychotherapeut/inn/en gemeinsam ist die Überzeugung, dass der Gestaltung der therapeutischen Beziehung eine zentrale Bedeutung zukommt. Dabei sind bestimmte zu beschreibende Grundqualifikationen und Rahmenbedingungen vorauszusetzen und entsprechende Verbesserungen der Aus- und Weiterbildungsgänge zu fordern. Solche Aspekte sollten in die Überarbeitung der Leitlinie eingehen.
  6. Umfassende Behandlung erschöpft sich nicht in Symptomreduktion, sondern hat weitergehende Ziele. Die Vermeidung von Zwangsbehandlungen sollte als zentrales Ziel regelmäßig berücksichtigt werden. Als Psychotherapeut/inn/en weisen wir darauf hin, dass soziale Integration, Fähigkeit zur Selbstfürsorge, Zufriedenheit mit der eigenen Lebenssituation und ein selbstverständlicher Umgang mit der Erkrankung wichtige Behandlungsziele sind, die einen eigenen Stellenwert in der Leitlinie erhalten sollen.
  7. Viele Betroffene entscheiden sich für einen Umgang mit ihrer Erkrankung, der nicht den Empfehlungen der Leitlinien entspricht. Die Überarbeitung der Leitlinie sollte diese Präferenzen von Betroffenen berücksichtigen und zu folgenden Fragen Stellung beziehen: Welche Maßnahmen können empfohlen werden, wenn Patienten den Kontakt zu den bestehenden Versorgungseinrichtungen ablehnen? Wie soll verfahren werden, wenn Patienten die Behandlung mit Antipsychotika ablehnen aber Psychotherapie in Anspruch nehmen wollen? Ist Psychotherapie indiziert, wenn die Antipsychotika nicht ausreichend wirksam sind? Ist Psychotherapie nach dem Absetzen der Medikation hilfreich? Die Leitlinie sollte Wege aufzeigen, wie die unterschiedlichen Präferenzen von Patienten in Behandlungsentscheidungen einbezogen werden können.
  8. Angesichts der unzureichenden Verfügbarkeit von Psychotherapie im gegenwärtigen Versorgungssystem mit seiner starken Trennung von stationärer und ambulanter Behandlung treten wir dafür ein, Ergebnisse und Erfahrungen mit neuen Versorgungsmodelle wie „Integrierte Versorgung“  im Rahmen der Leitlinien-Überarbeitung genau zu prüfen. Insbesondere ist unsere Erfahrung, dass Psychotherapie in diesem Versorgungsmodell besser umsetzbar ist und der Zugang zur Psychotherapie erleichtert wird.
  9. Auch in Bezug auf die stationäre Versorgung treten wir dafür ein, die Voraussetzungen für psychotherapeutische Arbeit in der Leitlinie herauszuarbeiten. Die Leitlinie sollte Stellung zu folgenden Fragen nehmen: Stellenwert von Team- und Fallbesprechungen, externer Supervision, Reflexion der Beziehungsgestaltung, Fragen der Stationsgröße und der Verfügbarkeit von Rückzugsräumen, Fragen der Gestaltung des Milieus und der Mileutherapie, sowie auf Fragen der Gestaltung der Beziehungen von Patienten untereinander. Angesichts restriktiver ökonomischer Rahmenbedingungen sollte die Leitlinie hier Qualitätskriterien formulieren.  

Eingaben des DDPP für den S3 Leitlinienprozess

Erste Eingabe im Mai 2013

Wir schlagen die folgenden Maßnahmen vor, wodurch es gelingen könnte, einen effektiveren therapeutischen Kontakt aufzubauen und aufrecht zu erhalten.

Zu:  Allgemeine Therapie

  1. Eine professionelle Reflexion und ein professionelles Management der Beziehung zwischen Therapeut und Patient, sollte durch eine psychotherapeutische Qualifikation der Behandler angestrebt werden.
  2. Teambesprechungen, die auf die Beziehung des Patienten zum Behandlungsteam und auf die Vorgeschichte des Patienten fokussieren, haben eine positive Auswirkungen auf den Behandlungsverlauf und sollten regelmäßig durchgeführt werden.
  3. Externe Supervision kann hilfreich sein, um stagnierende Behandlungen positiv zu beeinflussen und sollte regelmäßig durchgeführt werden.
  4. Bei akuten Psychosen kommt es zu einer maximalen Vulnerabilität durch die Störung/Auflösung des Ich. Hier ist eine besondere Sensibilität und Empathie des Behandlungsteams erforderlich, da eine Gefahr einer Traumatisierung der Patienten, die sich in diesem Zustand befinden, besteht. Deswegen müssten die Soteria -Elemente, die in die Akutbehandlung einfließen sollten, noch präziser beschrieben werden. (Das wird bei den Leitlinien 2006 nur allgemein angesprochen). Dazu gehören:
  • 4.1 Eine Intensivierung der therapeutischen Beziehung und
  • 4.2. Eine professionelle Beziehungsgestaltung und Beziehungsreflexion, die das gesamte Team einschließt, auch im akuten Stadium der Erkrankung.
  • 4.3. Dazu gehört ebenso eine Rückzugsmöglichkeit, die in der Soteria als "weiches Zimmer" bekannt ist.

 
Zu: Behandlung unter besonderen Bedingungen

  1. Eine Reflexion im Team, nachdem es zu einer Gewalttätigkeit kam; über Ursachen und deren Vermeidung ist sinnvoll im Sinn eines Lernprozesses und einer Prophylaxe gegen erneute Gewaltausbrüche.
  2. Nach einer Fixierung ist es sinnvoll im Team und möglichst auch mit dem Patienten die Ursachen zu besprechen, die diese Maßnahme notwendig machte.
  3. Nach einem Suizid eines Patienten ist
  • 3.1 eine reflektierende und sensible Teambesprechung möglichst auch mit externer Supervision sinnvoll, um einem Burn-out beim Behandlungsteam vorzubeugen.
  • 3.2. im Team die Krankengeschichte und die bisherige Behandlung des Patienten zu reflektieren. Dadurch sollen die Kompetenzen des Teams bei Suizidalität erhöht werden.
  • 3.3 ein Meeting mit den Patienten, die den Verstorbenen kannten, notwendig. Dabei sollten die Ursachen von Selbsttötung reflektiert und Alternativen erarbeitet werden 

Zu Modul 5:

Hier sind einige Verfahren erwähnt, deren Auswahl nicht schlüssig erscheint. Es handelt sich weder um Richtlinienverfahren (denn es ist Psychoedukation und Gesprächspsychotherapie enthalten) noch um die PT- Verfahren, die vom Wissenschaftlichen Beirat für die Diagnose Schizophrenie befürwortet werden (wie zum Beispiel die systemische Familientherapie). Die Auswahl sollte erklärbar sein.
 
Die outcome Kriterien sind für die verschiedenen Verfahren verschieden formuliert. Hier plädieren wir für eine einheitliche Fragestellung. Eine andere (differenziertere) Formulierung als der psychopathologische Status wäre im Hinblick auf die Unterschiede der outcome Kriterien der verschiedenen Verfahren sehr sinnvoll.
 
Zu 5.7 Psychodynamische Psychotherapie

Hierzu gibt es einen Widerspruch zur Indikationsstellung durch den Wissenschaftlichen Beirat Psychotherapie. Außerdem gibt es die für andere Verfahren aber auch für die psychodynamische PT bei den vom gemeinsamen Bundesausschuss verabschiedeten Richtlinien eklatante Widersprüche zur aktuellen wissenschaftlichen Datenlage. So wären Fragestellungen wie die Indikation zur PT der Schizophrenie auch im akuten Stadium der Erkrankung hier mit aufzunehmen (in den Richtlinien ist dies nicht enthalten!) und die Indikation zur psychodynamischen PT bei Schizophrenie auch anhand der aktuellen Datenlage erneut zu überprüfen.

Zweite Eingabe Juli 2013

Der DDPP schlug die folgenden Fragestellungen vor:

  1. Gibt es Evidenz dass eine professionelle Gestaltung der therapeutischen Beziehung verfahrensübergreifend einen zentralen Wirkfaktor der psychiatrischen Behandlung darstellt?
  2. Gibt es Evidenz, dass eine Bereitstellung von psychotherapeutischen Behandlungsangeboten in der Akutpsychiatrie die Häufigkeit von Zwangsbehandlungen vermindert?          
  3. Gibt es Evidenz, dass neben einer  Symptom-Reduktion weitergehende Behandlungsziele wie  soziale Integration, Fähigkeit zur Selbstfürsorge, Zufriedenheit mit der eigenen Lebenssituation und ein selbstverständlicher Umgang mit der Erkrankung eine Besserung der Lebensqualität bedeuten?
  4. Gibt es Evidenz, dass bei Patienten, die  eine Inanspruchnahme der bestehenden Versorgungseinrichtungen ablehnen, die Angebote flexibler psychiatrischer/ psychotherapeutischer Angebote (Home-treatment etc.) einen positiven Verlauf der Erkrankung ermöglichen kann?
  5. Gibt es Evidenz, dass bei Patienten, die eine medikamentöse Behandlung ablehnen, eine psychotherapeutische Behandlung sinnvoll ist, um die Adhärenz zu verbessern?
  6. Gibt es Evidenz, dass Psychotherapie hilfreich ist, wenn die Antipsychotika nicht ausreichend wirksam sind?
  7. Gibt es Evidenz dass Psychotherapie nach dem Absetzen der Medikation hilfreich ist?
  8. Gibt es Evidenz dafür, dass durch psychotherapeutische Behandlung die Behandlungsbereitschaft für körperliche Erkrankungen verbessert?
  9. Gibt es Evidenz, dass durch psychotherapeutische Behandlung die Mortalität durch körperliche Erkrankungen verringert wird?
  10. Gibt es Evidenz für die Wirksamkeit einer trialogischen Behandlungskultur?
  11. Gibt es Evidenz für eine (zusätzliche) Wirksamkeit von Genesungsbegleitung durch Peer-Berater?

Prüfsteine zu den S3-Leitlinien Schizophrenie

Vorstand und Beirat des Dachverbandes Psychosen-Psychotherapie beschäftigen sich ausführlich mit den neuen S3-Leitlnien Schizophrenie. Der Verband hat das Ziel, Psychosen-Psychotherapie zu einem selbstverständlichen Angebot zu machen. Durch die Zusammenarbeit der verschiedenen psychotherapeutischen Verfahren in Ausbildung, Forschung und Praxis soll die Psychosen-Psychotherapie weiter entwickelt und durch eine Anpassung der Strukturen auch für schwer Kranke erreichbar gemacht werden.
Der Dachverband Psychosenpsychotherapie ist bei der Überarbeitung der S3-Leitlinien in der Expertengruppe mit Prof. Dr. Stefan Klingberg und in der Konsensusgruppe mit Prof. Dr. Dorothea von Haebler und Dr. Günter Lempa vertreten.
Mit diesem Brief möchten wir einige Anliegen an die neuen Leitlinien rechtzeitig abstimmen und möglichst konsensuell vertreten, um so Grundanliegen wie Vielfalt der Therapien, Wahlfreiheit und Bedürfnisnähe gut zu verankern und berufs- und schulenspezifische Auseinandersetzungen auf das unvermeidliche Maß zu beschränken.
Uns ist bewusst, dass die Erstellung von Leitlinien formalen Vorgaben folgt und der Nachweis von "wissenschaftlichen Evidenzen" im Vordergrund steht. Aus der Erfahrung mit den neu erstellten Leitlinien "Bipolare Störung" und "Psychosoziale Therapien" (diagnoseübergreifend) wissen wir aber auch, dass es Spielraum für eine kooperative Arbeitsweise und insbesondere für einen klinischen Konsens gibt, wenn bei bestimmten Fragestellungen Evidenzen nur begrenzt vorliegen oder randomisierte Studien mit einer starken Selektion der Patienten verbunden sind.
Im Namen des Beirats, der verschiedene Schulen und Perspektiven vertritt, bitte ich um Unterstützung unserer Anliegen, die Sie im Anhang finden/ Ihr im Anhang findet. Die hier formulierten Akzente sind nicht abschließend oder endgültig, gerne biete ich an, weitere Anliegen mit in unseren Diskurs aufzunehmen.

Mit herzlichem Gruß
Prof. Dr. Thomas Bock
 
Prüfsteine

  1. Mit Bezug auf die UN-Menschenrechtskonvention sehen wir die hohe Bedeutung individueller Lebenskonzepte und die Wahlfreiheit eines subjektiv passenden Weges zur Gesundheit als Ausgangspunkt moderner Leitlinien an. Das schließt ein Nachdenken darüber ein, welche Hilfen jemand braucht, der den (evidenzbasierten) "Königsweg" aus mehr oder weniger nachvollziehbaren Gründen ablehnt. Konkret müssten Untersuchungen zu notwendigen Hilfen für Patienten, die Neuroleptika-Behandlung ablehnen oder bei denen diese ohne Wirkung bleiben, einbezogen werden. Notwendig wären auch Untersuchungen zu sinnvollen Vorgehensweise beim Reduzieren und Absetzen von Neuroleptika, insbesondere auch nach bereits länger erfolgter Einnahme.
  2. In der Psychosen-Behandlung sollte Symptomfreiheit nicht als absolutes Ziel angesehen werden, auf das alle Evidenzen ausgerichtet sind, sondern die moderne Konzeption von Recovery im Sinne eines selbstbewussten und zufriedenen Lebens mit der Erkrankung (einschließlich möglicher noch bestehender Symptome) sollte als gleichberechtigtes Ziel einer Behandlung zugelassen sein. Im Idealfall müssten Therapien mit Evidenzen in beide Richtungen geprüft werden, zumindest aber Therapien mit unterschiedlichen Evidenzen nebeneinander bestehen.
  3. Im Rahmen der Kriterien der UN-Konvention und mit Bezug auf die aktuelle Diskussion um die Zulässigkeit von Zwangsbehandlung sollte das Zielkriterium Vermeidung von Zwangsbehandlung bei der Bewertung von Therapien oder strukturellen Veränderungen mehr Gewicht bekommen. Das gilt insbesondere für den möglichen Nutzen eines erleichterten Zugangs zu und einer Förderung von langfristigen psychotherapeutischen Bindungen (s.4), die mögliche Überlegenheit von Integrierter Versorgung (s.5) sowie die positiven Auswirkungen milieutherapeutischer Faktoren bei stationären Behandlungen (s.6).
  4. Im Hinblick auf die Bewertung von Psychotherapie liegt uns an einer Wahrnehmung und Wertschätzung der schulen-übergreifenden gemeinsamen Wirkfaktoren von Psychotherapie (s. Untersuchungen von GRAWE u.a.) und einer gerade bei der Psychosen-Behandlung generell notwendigen Beziehungskultur. Hier sind die Evidenzen bestimmter Verfahren nur begrenzt aussagefähig, weil sie i.d.R. auf hoch selektiven Stichproben beruhen. Umso notwendiger ist ein klinischer Konsens zur notwendigen Vielfalt der psychotherapeutischen Angebote und Flexibilität der Therapeuten. Dabei sind bestimmte zu beschreibende Grundqualifikationen vorauszusetzen und entsprechende Verbesserungen der Aus- und Weiterbildungsgänge zu fordern.
  5. In den letzten Jahren konnten innovative Strukturen wie die "Integrierte Versorgung" durchgesetzt werden, die eine strukturübergreifende Kontinuität ermöglichen und eine Umorientierung auf ambulante Krisenintervention finanziell belohnen. Aufgrund der Komplexität des Geschehens sind hier randomisierte Studien schwer zu realisieren; der Erfolg ist dennoch offensichtlich und gut belegbar, dass diese neuen Strukturen dringend Eingang in die Leitlinien finden müssen.
  6. In der Psychiatrieenquete waren für den stationären Bereich Qualitätskriterien vorgegeben (Stationsgröße max 18 Betten, Rückzugsräume), die heute häufig der Ökonomie zum Opfer fallen. Gleichzeitig wissen wir mehr über die Wirksamkeit von Milieutherapie und die (Patienten und Personal!) entlastende Wirkung von sogenannten Soteria-Elementen. Auch hier verhindert die Komplexität der Zusammenhänge randomisierte Studien und einfache Evidenzen; umso wichtiger ist uns ein klinischer Konsens über ein notwendiges gutes Milieu stationärer Behandlung.
  7. Das gilt abschließend auch für den hohen Wert von regelmäßigen Teambesprechungen, und externer Supervision im Hinblick auf die Entwicklung einer guten Beziehungskultur mit einer möglichst "waagerechten“ Kommunikation als auch auf die seelische Stabilität und langfristige Arbeitsfähigkeit von Mitarbeitern (im Sinne von Burn-out-Prävention).